ОСНОВНОЕ МЕНЮ

НАЧАЛЬНАЯ ШКОЛА

РУССКИЙ ЯЗЫК

ЛИТЕРАТУРА

АНГЛИЙСКИЙ ЯЗЫК

ИСТОРИЯ

БИОЛОГИЯ

ГЕОГРАФИЯ

МАТЕМАТИКА

ИНФОРМАТИКА

ГЛАВА 9. Лекарства, исцеляющие разум

 

Холодным вечером в феврале 2008 г. тридцатидевятилетний мужчина, одетый в темную шапку, плащ и кроссовки, убегая от ледяного дождя, скрылся в здании больницы для пациентов с психическими отклонениями в нескольких кварталах к востоку от нью‑йоркского Центрального парка. Таща за собой два черных чемодана, он преодолел короткую лестницу, вошел в приемную и – ведомый голосом Божьим – приготовился ограбить психиатра, доктора Кента Шинбаха. Очевидно, он никуда не спешил. Услышав, что доктор Шинбах занят, он поставил свой багаж на пол, сел и в течение следующих 30 минут вел светскую беседу с другим пациентом.

Далее произошло ужасное. Без видимых причин мужчина резко встал и зашел в соседний кабинет, принадлежавший психологу Кэтрин Фоги. Вооруженный двумя ножами и мясницким топором, он в приступе неистового гнева набросился на пятидесятишестилетнего психолога, нанося безжалостные удары в голову, лицо и грудь, заливая кровью стены и мебель.

Услышав крики, из своего кабинета поспешил на помощь доктор Шинбах – но обнаружил безжизненное тело коллеги на залитом кровью ковре. Семидесятилетний психиатр не успел скрыться: мужчина набросился и на него, нанося удары ножом в лицо, голову и руки. В конце концов нападающий стулом прижал доктора Шинбаха к стене, вытащил 90 долларов из его кошелька и исчез. Доктор Шинбах выжил, но доктор Фоги – о которой говорили как о «хорошем человеке», «преображавшем и спасавшем человеческие жизни», – погибла на месте.



Только через несколько дней полиция арестовала Дэвида Тарлоффа и предъявила ему обвинение в убийстве, после чего начали обнаруживаться странные подробности. «Папа, они говорят, что я убил какую‑то леди, – с изумлением произнес Тарлофф в телефонном разговоре с отцом в момент ареста. – О чем это?» То, о чем сказал Тарлофф и о чем вскоре заговорили все, было свидетельством не только его вины, но и абсолютного безумия. Как сообщили в New York Times через неделю после его ареста, Тарлофф жил в расположенном рядом с офисом врачей районе Куинс, и в двадцатидвухлетнем возрасте, за 17 лет до совершения убийства, ему поставили диагноз «шизофрения». Диагностику проводил доктор Шинбах, теперь уже не способный вспомнить ни диагноз, ни самого Тарлоффа. По словам Тарлоффа, его единственной целью в вечер убийства было ограбление доктора Шинбаха. Доктор Фоги как‑то вмешалась в его планы, что привело к стремительной и трагично бессмысленной смерти. Зачем Тарлоффу внезапно понадобились деньги? Он объяснил, что хотел забрать свою мать из дома престарелых, чтобы они могли «уехать из страны».

И вот тут начинается самое интересное.

Мать Тарлоффа жила неподалеку в доме престарелых. Интерес сына к ней уже давно из здорового беспокойства перерос в патологическую одержимость, которая сопровождалась навязчивыми визитами и постоянными звонками. Незадолго до убийства Тарлоффа и вовсе обнаружили в постели его матери в реанимации. По рассказам отца Тарлоффа, у того давно наблюдались проблемы с психикой. Вдобавок к приступам депрессии, тревожности и мании, он демонстрировал разные примеры навязчивых действий: например, принимал душ 15–20 раз в день и звонил отцу 20 или более раз после ссоры только для того, чтобы извиниться «правильно». Но, пожалуй, самыми поразительными были развившиеся незадолго до убийства симптомы, свидетельствовавшие о том, что Тарлофф совершенно утратил связь с реальностью. Помимо слуховых галлюцинаций, в которых Бог просил его ограбить доктора Шинбаха, он демонстрировал спутанность сознания и паранойю и после своего ареста. Так, в зале суда он произнес: «Если сюда придет пожарный, полиция сюда придет, мэр позвонит или кто‑либо отправит кого‑то с докладом – они врут. Полиция пытается меня убить».

 

* * *

 

Кто же Дэвид Тарлофф и как он стал таким? В целом у него была вполне благополучная юность и относительно обычное детство. Один из его соседей в Куинсе рассказывал, что Тарлофф «пользовался успехом у женщин, был высоким и стройным… носил узкие джинсы и всегда хорошо выглядел». Его отец также подтверждал, что Тарлофф был «красивым, умным и счастливым», пока рос, но что‑то изменилось, когда он достиг старшего подросткового возраста и поступил в колледж. Вернувшись оттуда, по воспоминаниям отца, Тарлофф стал раздражительным и молчаливым, постоянно страдал от депрессии. Он то и дело «замечал всякое» и верил, что люди «против него». Он не мог долго работать на одном месте и позже бросил еще два колледжа. После того как ему поставили диагноз «шизофрения», на протяжении следующих 17 лет Тарлофф больше десяти раз попадал в психиатрические больницы, ему прописывали антипсихотические препараты. Даже несмотря на случаи мелкого воровства из магазинов и попрошайничество, соседи Тарлоффа скорее жалели, чем боялись. Сотрудник одного местного магазина описывал его как «жалкого человека, чей живот часто свисал, штаны волочились по земле, а ширинка была расстегнута».

Однако в течение года, предшествовавшего убийству, психическое здоровье Тарлоффа явно ухудшалось. За восемь месяцев до трагедии он пригрозил убить всех в доме престарелых, где лежала его мать. Через два месяца после этого к нему на дом была вызвана полиция: заявители сообщили, что он вел себя угрожающе. А за две недели до убийства он напал на охранника дома престарелых. Психическое состояние Тарлоффа явно ухудшалось, в том числе после убийства. Год спустя, ожидая суда в закрытом учреждении, он заявил, что он мессия и анализы ДНК могут подтвердить, что он сын другого пациента этого же учреждения, который, в свою очередь, считал себя Господом Богом. Врачи отчаялись и потеряли надежду на то, что Тарлофф когда‑нибудь «будет достаточно вменяем, чтобы понять предъявленные ему обвинения».

Психические заболевания в наши дни: самые тяжелые помешательства

Безумие, сумасшествие, психоз, галлюцинации, паранойя, бред, мания, депрессия, одержимость, навязчивое поведение, фобии…

Психические расстройства имеют множество имен, и, похоже, в случае Дэвида Тарлоффа актуальными были все. Но кое в чем ему повезло: спустя столетия запутанных и противоречивых попыток разобраться в психических отклонениях врачи сегодня лучше умеют разбираться в видах безумия. И хотя большинство психиатров согласились бы с конкретным диагнозом, поставленным Тарлоффу (параноидальная шизофрения), остаются два озадачивающих факта. Симптомы, обнаруженные у него, также наблюдаются при многих других психических расстройствах, а их неправильное лечение привело к убийству невинного человека. Оба факта обращают наше внимание на неприятный секрет, связанный с психическими заболеваниями: мы все еще до конца не знаем, в чем их сущность, что к ним приводит, как их диагностировать и классифицировать, как их лучше лечить.

Мда.

И это невзирая на многочисленные достижения за многие века, включая и осознание в античные времена того, что психические заболевания обусловлены природными факторами, а не злыми духами; и ставшее переломным открытие в конце XVIII века того факта, что психически больные быстрее выздоравливали, если к ним относились по‑доброму, а не с жестокостью; и, наконец, один из десяти главных прорывов в истории медицины – открытие первых эффективных лекарств от безумия, грусти и страха, в середине XX века.

И тем не менее психические заболевания остаются уникальным и раздражающим вызовом, особенно по сравнению с большинством других человеческих болезней. С одной стороны, они влекут к таким же ограничениям, что и любое «физическое» заболевание; они часто сопровождают человека всю жизнь, разрушают жизнь его семьи и его собственную, лишают карьеры. Они могут быть и смертельными: например, приводить к самоубийству. С другой стороны, большинство заболеваний имеют в целом явную причину и обладают рядом заметных признаков (например, инфекции, рак или сердечно‑сосудистые заболевания), а психические расстройства обычно физически не проявляются. Из‑за отсутствия объективных маркеров и четкой связи между причиной и следствием эти болезни невозможно диагностировать с помощью лабораторных тестов, и четкая граница между ними часто тоже отсутствует. Все эти факторы делают практически безнадежным поиск способов лечения, которое – что не удивительно – обычно дает куда лучшие результаты, если вы знаете, от чего именно вы человека лечите.

Из‑за таких сложностей «Библия» диагностики психических расстройств в США – «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации IV пересмотра» (DSM – IV) – дает подробные инструкции, основанные в основном на «описательных» симптомах. Но, как показал случай Дэвида Тарлоффа и многих других, описательные симптомы могут быть субъективными, неточными и не соответствовать какому‑то одному расстройству. Даже в DSM – IV говорится: «Необходимо признать, что нет определения, которое бы должным образом уточняло конкретные границы психического расстройства».

Как минимум достигнуто согласие по поводу общего определения психических заболеваний и того, как тяжело они могут протекать. В соответствии с данными Национального союза по вопросам психических заболеваний, душевные расстройства – «медицинские состояния, которые нарушают образ человеческого мышления, чувства, настроение, способность взаимодействовать с окружающими и выполнять ежедневные функции». Кроме того, они часто «снижают способность справляться с обычными проблемами», влияя на людей любого возраста, расовой и религиозной принадлежности и любого уровня доходов, и «никак не обусловлены слабостью характера».

Недавние исследования также представили шокирующую статистику того, насколько психические расстройства распространены и серьезны. Всемирная организация здравоохранения выяснила, что около 450 млн человек по всему миру страдают от различных психических заболеваний, а около 900 тыс. в год совершают самоубийство. Данные столь же тревожные, сколь и отчет ВОЗ от 2008 г., в котором рассказывалось о явлении под названием «бремя болезни», определенном как количество лет, утраченном из‑за заболевания. По этому показателю сегодня депрессия находится на третьем месте в мире. По прогнозам ВОЗ, к 2030 г. депрессия поднимется на первое место по количеству отнятых у человека здоровых лет жизни.

Но, возможно, самым большим барьером к пониманию и лечению психических заболеваний является количество видов психического нездоровья: DSM – IV выделяет целых 2665 отдельных диагнозов. И хотя такая систематизация человеческих страданий может быть полезна исследователям, отчет ВОЗ от 2001 г. показал, что к одним из самых серьезных душевных расстройств можно отнести четыре заболевания: шизофрению, биполярное аффективное расстройство, депрессию и тревожные расстройства. Диагностика этих четырех расстройств – процесс интригующий. Как выясняется, одним из величайших прорывов в медицине было открытие лекарств для этих состояний: антипсихотиков, антидепрессантов, нормотимиков и анксиолитиков. Более того, врачи пытались разобраться и понять эти болезни в течение тысяч лет.

У безумия много лиц: ранние попытки понять психические заболевания

Он закутался в свою одежду и улегся, не зная, где именно находится. Его жена положила руку на него и сказала: «Нет жара в твоей груди. Это грусть в твоем сердце».

Древнеегипетский папирус, приблизительно 1550 г. до н. э.

Описания четырех основных психических заболеваний относятся к самому началу цивилизации. Кроме этой информации о депрессии, во многих древних документах можно обнаружить отчеты о безумии, похожем на шизофрению, включая индийские «Веды» от 1400 г. до н. э., где описываются люди, оказавшиеся под властью «дьяволов»: голые, грязные, потерянные и лишенные самоконтроля. Отсылки к биполярному аффективному расстройству – периодам чрезмерного возбуждения, сменяющимся депрессией, – можно обнаружить уже во II веке н. э. в работах римского врача Сорана Эфесского. А в IV веке до н. э. Аристотель описал разрушительные последствия тревожности, связав ее с такими физическими симптомами, как расстройство желудка, бледность, дрожь и учащенное сердцебиение.

Самой долговечной теорией психических заболеваний, относящейся к IV веку до н. э. и влиявшей на науку вплоть до 1700‑х, была гуморальная теория Гиппократа. В соответствии с ней психические заболевания могли возникать, когда четыре телесных сока, или «гумора» (лимфа, желчь, черная желчь и кровь), теряли баланс. Так, избыток крови мог привести к безумию; избыток желчи становился причиной мании или ярости; а избыток черной желчи вызывал депрессию. Гиппократ был первым ученым, классифицировавшим паранойю, психоз и фобии, хотя в дальнейшем ученые выделили свои категории. Например, в 1222 г. н. э. индийский врач Наджабуддин Унхаммад перечислил семь основных типов психических заболеваний: не только шизофрению и паранойю, но и «любовный бред».

Но, возможно, самой изумительной по своей простоте классификацией стала та, что была обнаружена в Средние века и проиллюстрирована случаем с Эммой де Бестон. Эмма жила в Англии во времена, когда психические заболевания подразделялись всего на две категории: идиотизм и сумасшествие. Такое деление было не лишено здравого смысла. В соответствии с законами того времени идиотами считались те, кто рожден умственно неполноценным и чей унаследованный доход уходил к королю; сумасшедшими были те, кто потерял разум в течение жизни (их доход оставался в семье). В соответствии с тщательно задокументированными официальными правилами того времени, 1 мая 1378 г. разум Эммы был похищен «злыми духами», так как она внезапно начала раздавать налево и направо свое имущество. В 1383 г. по требованию семьи Эмма предстала перед инквизицией, которой предстояло оценить состояние ее психики. Ее ответы на их вопросы развеяли все сомнения: она знала, сколько дней в неделе, но не могла их назвать; знала, сколько у нее было мужей (три), но назвать могла только двоих; кроме того, она не вспомнила имя собственного сына. В связи с внезапным ухудшением психического состояния Эмму признали сумасшедшей – вероятно, к радости и богатству ее родни.

К XVI и XVII векам, на фоне усилившегося влияния научной революции, врачи начали уделять более пристальное внимание психическим заболеваниям. В 1602 г. швейцарский врач Феликс Платтер опубликовал первый учебник по медицине, где рассматривались психические расстройства. Он упомянул, что эти заболевания можно объяснить как греческой гуморальной теорией, так и работой дьявола. Следующей важной вехой стал 1621 г., когда Роберт Бертон, викарий и библиотекарь из Оксфорда, опубликовал свой труд «Анатомия меланхолии». Это был исчерпывающий текст о депрессии, в котором отрицались причины сверхъестественного характера и акцент делался на человеке. Депрессия, по словам Бертона, «представляет собой болезнь столь мучительную, столь распространенную, что я не знаю, [как] лучше потратить мое время, чем описать, как предотвратить и вылечить заболевание, которое столь часто поражает тело и сознание». Бертон также включил в свою работу красочные описания депрессии, например такое: «Это хроническая болезнь, постоянными спутниками которой являются страх и грусть, возникающие без какой‑либо очевидной причины… [Она делает человека] вялым, уставшим, ленивым, не способным ничем заняться».

Врачи пытались разобраться в вопросах безумия в следующие два столетия. Один переломный момент отмечен уже в 1810 г., когда английский врач Джон Хаслем опубликовал первую книгу, где представил подробное описание пациента, страдающего от шизофрении. Пациент, Джеймс Тилли Мэтьюс, верил во «внутреннюю машину», которая контролировала его жизнь и заставляла его страдать. Интересная галлюцинация, особенно если учесть, что Мэтьюс жил на заре индустриальной революции. Хаслем также объяснил неоднозначность, с которой столкнулись многие врачи. Он написал, что безумие – «сложный термин, подразумевающий всевозможные формы и разновидности. Найти одно безошибочное определение… на мой взгляд, невозможно». Однако врачи не сдавались, и в 1838 г. французский психиатр Жан‑Этьен Доминик Эскироль опубликовал первый современный трактат о психических расстройствах, в котором ввел в употребление термин «галлюцинации» и представил классификацию, включавшую паранойю, обсессивно‑компульсивное расстройство и манию.

К началу XIX века термин «тревожность» стал появляться в медицинской литературе все чаще. До этого момента она часто рассматривалась как симптом меланхолии, безумства или физического заболевания. Собственно говоря, вопрос о том, куда именно ее стоит отнести в спектре психических заболеваний, толковался по‑разному в два последующих столетия: от теории Зигмунда Фрейда, в 1894 г. заявившего, что «тревожный невроз» вызван «нарушениями сексуального возбуждения», до осознания в XX веке того факта, что «посттравматический синдром», от которого страдали солдаты в военные годы, – серьезное психическое заболевание, связанное с тревожностью. Американская психиатрическая ассоциация не включала «тревожность» в свои справочные документы вплоть до 1942 г., но сегодня в DSM – IV она значится как одно из основных заболеваний с подкатегориями, которые включают паническое расстройство, обсессивно‑компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, социофобию и другие фобии.

Хотя психиатрия как профессия «родилась» в конце 1700‑х, безумие оставалось горячо обсуждаемой проблемой на протяжении почти всего XIX века. Проблема заключалась в том, что симптомы сумасшествия могли быть очень разными: от приступов злости и ярости до застывших поз и постоянного молчания при кататоническом синдроме; от странного бреда и галлюцинаций до приступов перевозбуждения и избыточной разговорчивости. Однако в конце 1890‑х немецкий психиатр Эмиль Крепелин совершил знаковое открытие. Изучив тысячи пациентов с психологическими расстройствами и задокументировав то, как их болезнь прогрессировала во времени, он смог распределить «безумие» по двум основным категориям: 1) заболевания, при которых состояние пациента со временем не ухудшалось; 2) заболевания, при которых пациенты демонстрировали первые проявления симптомов в юности, после чего их состояние постепенно ухудшалось. Хотя Крепелин назвал вторую категорию «раннее слабоумие», в дальнейшем в обиход вошел термин «шизофрения», отражавший «схизмы», то есть расколы в мыслях, эмоциях и поведении пациента.

Открытие Крепелином двух новых категорий сумасшествия было великим переломным событием, которое сохранило свое влияние до наших дней и отражено в DSM – IV. История Дэвида Тарлоффа – хрестоматийный случай шизофрении, поскольку его симптомы (галлюцинации, паранойя, бред и несвязность речи) появились в молодости и усугубились со временем. Находка Крепелина не только помогла прояснить туманные границы между двумя основными психическими расстройствами, но и обусловила открытие препаратов для лечения психических заболеваний. А это было очень важно, учитывая пугающий «ассортимент» способов лечения, которые использовались в последние 2500 лет…

Кровопускание, слабительные и порка: ранние попытки «укротить» безумие

Безумцы сильны и выносливы… Они способны разрывать провода и цепи, проламывать двери и стены, легко повергать на землю тех, кто пытается их удержать. Наказание лечит [их] куда лучше и быстрее, нежели лекарства.

Томас Уиллис, 1684 г.

Лечение психических расстройств долго было обусловлено скорее безумными идеями тех, кто этим заведовал, а не болезнями бедных пациентов. Например, методы Гиппократа, несомненно, казались обоснованными тем, кто верил в гуморальную теорию, но его способы избавляться от избыточной желчи и лимфы – с помощью кровопускания, рвоты и сильных слабительных – вряд ли доставляли комфорт пациентам. Некоторые древние методы лечения предполагали более мягкий режим, например соблюдение диеты, прослушивание музыки и выполнение упражнений; другие были устрашающими. Так, в XIII веке н. э. индийский врач Наджабуддин Унхаммад в рамках лечения психических расстройств велел пугать пациентов змеями, львами, слонами и «людьми, наряженными разбойниками».

В Средние века также развивались учреждения, предназначенные для лечения психически больных, но с весьма неоднозначными результатами. Плюсом было то, что в соответствии с учениями ислама общество должно обеспечивать безумцам бережную заботу. Последователи этой религии соорудили для психически больных госпитали и специальные заведения, включая строения в Багдаде (в 705 г. н. э.) и Каире (854 г. н. э.). А самым знаменитым и самым скандальным заведением для душевнобольных в Европе стала лондонская Бетлемская больница, начавшая принимать сумасшедших около 1400 г. В течение следующего столетия Бетлем был переполнен пациентами с психическими заболеваниями в запущенной форме, что обеспечило ему репутацию сумасшедшего дома, а также стало причиной появления популярного слова, родившегося благодаря его названию, – «бедлам». И с этого‑то момента начались настоящие трудности.

В XVII–XVIII веках заключение сумасшедших в тюрьму и жестокое обращение с ними в европейских больницах вроде Бетлема было, как это ни печально, весьма распространенным явлением. Движимое предрассудками и страхом общество начало рассматривать психически больных как неизлечимых чудовищ, которых нужно держать на цепи и укрощать с помощью регулярных побоев и жестокого обращения. «Сумасшедшие, – писал английский врач Томас Уиллис в 1684 г., – почти никогда не устают… Они выносят холод, жару, голод, удары и ранения без ощутимой боли». Скорее всего, Уиллис подразумевал крайние случаи шизофрении и мании, но обществу было интересно в качестве развлечения наблюдать за сумасшедшими издалека. Как‑то за один год Бетлем посетили около 100 тыс. человек, которые с удовольствием платили один пенни, чтобы взглянуть на безумцев и их «громкий рев, яростные вспышки безобразного поведения и изумительную демонстрацию мышечной силы».

Директора клиник для душевнобольных между тем сосредоточились на способах «лечения», которые позволили бы держать пациентов под контролем. Уиллис настаивал, что самые удобные способы – «кровопускание, тошнота или сильные слабительные средства», а другие врачи предполагали, что лучший способ получить «полную власть» над безумцами – «почти утопить» их. Изобретательная терапия включала спрятанные ловушки в коридорах, благодаря которым ничего не подозревающие сумасшедшие падали в «ванну удивления» и гробы с отверстиями в крышке. Помещенных в них пациентов погружали в воду. Но, пожалуй, самым жестоким методом «терапии» был крутящийся/раскачивающийся стул, описанный Джозефом Коксом в 1806 г. Пациентов пристегивали к стулу, который висел на нескольких цепях, и оператор мог одновременно раскачивать и/или крутить его «с чрезвычайной точностью». Кокс писал, что после нескольких маневров – повышения скорости раскачивания, быстрых разворотов, пауз и внезапных остановок – опытный оператор мог достаточно быстро вызвать у пациента «мгновенное опорожнение желудка, кишечника и мочевого пузыря».

Жестокое обращение с психически больными пациентами продолжалось бо льшую часть XVIII века. Однако в конце XVIII века произошло знаковое событие: французский врач Филипп Пинель начал движение, которое он назвал «моральным лечением безумства». В 1793 г. Пинель стал директором мужской клиники для душевнобольных в Бисетре. В течение года он разработал новую философию и новый подход к лечению психических заболеваний, основанный на внимательном наблюдении за пациентами, умении их слушать, записи их историй болезни и «психологически чутком» лечении. В своих знаменитых «Наблюдениях за безумием» (1794 г.) Пинель написал, что «один из самых фундаментальных принципов поведения, которым необходимо следовать по отношению к людям с психическими заболеваниями, – разумное сочетание приветливости и твердости». Пинель также был категорически против применения физической силы – за исключением случаев, когда это было необходимо. В конце 1790‑х Пинель прославился тем, что, вслед за своим сотрудником в Бисетре, снял кандалы и освободил пациенток в Сальпетриере, общественной больнице для женщин. Сегодня Пинель считается отцом психиатрии во Франции.

К сожалению, хотя продвигаемая Пинелем и другими врачами философия морального лечения сохранила свое влияние в XIX веке, эта модель в итоге потерпела крах. Все больше пациентов оказывались «сданными на хранение» в крупные, перенаселенные учреждения. К концу XIX века в сфере психических заболеваний начали доминировать другие тенденции, включая растущий акцент на анатомию и физиологию нервной системы и физиологические подходы, разработанные Фрейдом и его последователями. Но хотя методы Фрейда, основанные на беседе, и распространились в США, став важными предшественниками современной психотерапии, в конце концов они утратили популярность в связи со своей неэффективностью в лечении серьезных заболеваний и отсутствием биологического обоснования.

И вот к началу XX века, после столетий неудач, мир был готов к новому подходу в лечении психических заболеваний. Первое важное достижение заключалось в нескольких видах «медицинского» лечения – от пугающих до странных. Но они хотя бы работали – или почти работали.

Веха № 1

Болезнь, судорожный приступ, хирургия и шок: первые медицинские методы в лечении психических заболеваний

Болезнь. Сумасшествие может иметь много причин, но, пожалуй, одной из самых унизительных становится сифилис – заболевание, передающееся половым путем. Сегодня он легко лечится с помощью пенициллина, но в начале прошлого века часто прогрессировал, достигая крайних стадий, воздействуя на нервную систему и вызывая, среди прочего, безумие. В 1917 г. австрийский психиатр Юлиус Вагнер‑Яурегг решил найти способ лечения этой причины психического заболевания, основанный на идее, которую он вынашивал уже 30 лет. Он захотел попробовать вылечить одну ужасную болезнь – сифилис – с помощью другой – малярии.

Идея эта имела под собой основания. Малярия провоцирует жар, и врачам давно было известно, что, в силу неизвестных причин, состояние психически больных иногда улучшалось после сильного жара. И вот в 1917 г. Вагнер‑Яурегг сделал девяти пациентам инъекцию с возбудителями трехдневной малярии. Вскоре у них появился жар, а вслед за ним – побочный эффект, который Вагнер‑Яурегг назвал «превысившим ожидания». Психическое состояние всех пациентов улучшилось, а трое «выздоровели». Лечение с помощью малярии позже было опробовано по всему миру, с эффективностью, по отзывам врачей, на уровне 50 %, а Вагнер‑Яурегг в 1927 г. получил за свое открытие Нобелевскую премию. И хотя его лечение было направлено лишь на один тип психических заболеваний, вызванный инфекцией, которая сегодня легко поддается профилактике, оно впервые продемонстрировало, что психические расстройства можно устранить медицинскими способами.

Судорожный приступ. В 1927 г. австрийский врач Манфред Сакель обнаружил, что слишком большое количество полезного вещества – инсулина – может быть и вредно, и полезно. В обычных условиях он нужен организму для углеводного обмена, его недостаток может привести к развитию сахарного диабета. Сакель обнаружил, что, когда женщине с зависимостью от морфина случайно дали избыточную дозу инсулина и она впала в кому, позже она пришла в себя и ее психическое состояние улучшилось. Заинтригованный этим случаем, он решил выяснить, может ли похожая «ошибка» помочь другим пациентам с психическим заболеванием. И действительно, когда он давал избыточную дозу инсулина больным шизофренией, они переживали ко му и судорожные приступы, но восстанавливались, демонстрируя улучшения психического состояния. Сакель представил общественности свой метод в 1933 г., и вскоре его объявили первым эффективным способом лечения шизофрении. За одно десятилетие инсулинокоматозная терапия распространилась по миру, помогая врачам достигать улучшений в 60 % случаев.

Пока Сакель экспериментировал с инсулином, другие врачи исследовали идею иного характера, хотя и близкую по сути. Врачи к тому времени заметили, что эпилепсия редко наблюдалась у пациентов с шизофренией, но те, у кого она была, показывали улучшение психического состояния после приступов. В связи с этим возник вопрос: можно ли лечить шизофрению намеренно спровоцированными приступами? В 1934 г. венгерский врач Ладислас фон Медуна, проводивший опыты как с шизофренией, так и с эпилепсией, спровоцировал приступы у 26 пациентов, страдавших от шизофрении, с помощью инъекций камфорного масла, а затем и более эффективного лекарства под названием метразол (кардиазол). Эффект был мощным: у пациентов тут же начинались сильнейшие судороги, – но и польза впечатляла. Десять из 26 больных в результате выздоравливали. Проведенные позже исследования показали, что до 50 % пациентов, страдающих от шизофрении, можно было после этого лечения выписывать, а состояние некоторых «чрезвычайно улучшилось». Когда Медуна представил свои результаты общественности в 1935 г., инсулинокоматозная терапия уже получила широкую известность. Теперь у врачей был выбор: препарат дешевле и действует быстрее, но вызывает столь мощные судороги, что у 42 % больных отмечаются повреждения позвоночника. А инсулин проще контролировать, он менее опасен, но лечение занимает больше времени. Однако вскоре дебаты завершились: на смену пришли другие методы лечения, менее рискованные и более эффективные.

Хирургия. Хирургия использовалась для лечения психических заболеваний с древних времен, когда трепанация (или прорезание отверстий) черепа применялась для снижения давления, освобождения из тела злых духов, а может, и того и другого. Однако современная психохирургия начала развиваться не раньше 1936 г., когда португальский врач Эгаш Муниш представил префронтальную лейкотомию – печально известную как лоботомия, – при которой инструмент, напоминавший нож для колки льда, вводился в лобные доли головного мозга пациента с целью прервать их связь с другими участками мозга. Процедура казалась эффективной и в 1936–1955 гг. была опробована на тысячах людей, став стандартным способом лечения шизофрении. Хотя Муниш получил в 1949 г. Нобелевскую премию за изобретенную им методику, позже стало ясно, что многим пациентам она не помогает и побочные эффекты включают необратимую деградацию личности. После 1960 г. психохирургия пережила ряд изменений, стала менее разрушительной, и сегодня она иногда используется для лечения тяжелых форм психических заболеваний.

Шок. В конце 1930‑х итальянский невролог Уго Черлетти был, как и все его коллеги, очень впечатлен тем, как инсулин и метразол смягчают симптомы шизофрении. Но, изучив все риски, он решил, что у него есть идея получше. Будучи специалистом по эпилепсии, он знал, что электрошок может вызывать судороги. Поэтому он объединился с итальянским психиатром Лючио Бини, чтобы разработать технику быстрого и легко контролируемого электрошока. В 1938 г., после тестирования на животных, они опробовали новую электросудорожную терапию (ЭСТ) на человеке, страдавшем от бреда и бессвязной речи, которого они нашли блуждающим по улицам. Состояние пациента улучшилось после одного сеанса терапии, и он полностью выздоровел после 11 сеансов. Проведенные позже исследования подтвердили, что ЭСТ может лечить шизофрению, но вскоре врачи выяснили, что она еще более эффективна в лечении депрессии и биполярных аффективных расстройств. Позже ЭСТ заменила препараты, став предпочтительным методом лечения во всем мире. Хотя популярность ЭСТ снизилась после 1950‑х – частично в связи с озабоченностью ее злоупотреблением, – позже она была восстановлена и сегодня считается безопасной и эффективной в терапии трудноизлечимых психических расстройств.

И вот к 1940‑м, впервые в истории, пациентов с серьезными психическими расстройствами могли подвергать заражению опасными заболеваниями, коме, электрошоку – все ради выздоровления. Не слишком обнадеживающая, но все же переломная веха, заставившая некоторых исследователей поверить в то, что они могут найти что‑то лучше.

Веха № 2

Укрощение мании: литий против «самого ужасного пациента в палате»

Он очень беспокойный, не спит, нелогичен в своем поведении, в разговоре перескакивает с одной темы на другую… Ему так не хватает внимания, что его поток идей невозможно прервать вопросами… Он грязный, ведет себя деструктивно и шумно как днем, так и ночью… Очевидно, что он причиняет массу неудобств домашним и соседям в последние несколько дней…

Из отчета о В. Б., пациенте с хронической манией

Этот отчет, взятый из медицинских записей о пациенте, которому предстояло изменить направление истории медицины, – иллюстрация того, насколько серьезной проблемой бывает мания и какое беспокойство она может причинять не только пациентам, но и их окружению, как внутри, так и вне учреждения, в котором они находятся. Информация о том, что у В. Б. есть это психическое заболевание, появилась сразу после того, как он вступил в австралийскую армию в 1916 г. в возрасте 21 года. В течение года он был госпитализирован по причине «периодов непрекращающегося возбуждения» и отчислен в связи с непригодностью по состоянию здоровья. В следующие несколько десятилетий его много раз направляли в психиатрические лечебницы с приступами мании и депрессии, он то и дело приводил друзей и родственников в замешательство своим поведением, которое было то «тихим и воспитанным», то «вредным, рассеянным, эксцентричным, болтливым и хитрым». Но, пожалуй, самый запоминающийся эпизод произошел в 1931 г., когда он покинул лечебницу для душевнобольных, одетый в пижаму, зашел в кинотеатр и начал петь перед зрителями.

К 1948 г. В. Б. было за пятьдесят и он уже успел пять лет побыть пациентом Госпиталя для ветеранов вооруженных сил в Бундуре (Мельбурн). У него диагностировали манию, а сотрудники больницы описывали его как «беспокойного, грязного, деструктивного, непослушного, вредного и долгое время считавшегося самым проблемным пациентом в больнице». Неудивительно, что в марте 1948 г. врач Джон Кейд выбрал В. Б. в качестве первого пациента, на котором ему предстояло опробовать новое лекарство от мании. Хотя поначалу он считал, что препарат даст противоположный эффект.

Кейд начал искать лечение, предполагая, что мания представляет собой состояние интоксикации, вызванное некими циркулирующими в крови веществами. Решив, что их можно обнаружить в моче, он собрал образцы у пациентов с манией и использовал их для инъекций морским свинкам. Догадка Кейда подтвердилась частично: моча пациентов действительно приводила к гибели морских свинок. Однако таким же эффектом обладала и моча здоровых людей. Тогда Кейд попробовал повторить эксперимент с чистой мочевиной и тоже получил подобные результаты. Кейд не сдавался: в попытке отыскать «токсин» в моче, он решил испробовать введение мочевой кислоты. Сама мочевая кислота плохо растворима в воде, и для решения этой проблемы Кейд взял ее литиевую соль. К удивлению Кейда, литиевая соль мочевой кислоты произвела на свинок не токсичный, а прямо обратный эффект: она оказала успокаивающее воздействие. Далее он начал размышлять: что если литиевый урат может защитить человека от развития мании? Раздобыв более чистую форму вещества – карбонат лития, – он в виде инъекций ввел его морским свинкам. Животные отреагировали более вяло, и Кейда это воодушевило на то, чтобы испытать вещество на людях. Опробовав дозу на себе, чтобы убедиться в безопасности вещества, Кейд назначил литий самому проблемному пациенту в больнице…

И вот 29 марта 1948 г. В. Б. стал первым в истории пациентом, получившим литий в качестве лекарства от мании. Почти сразу же он начал «успокаиваться», а несколько недель спустя Кейд с изумлением сообщил о «необычайном улучшении… Он выглядит вполне нормальным. Робкий, приятный в общении, энергичный парень». Пару месяцев спустя В. Б. покинул больницу впервые за пять лет и вскоре «с удовольствием трудился на своей прежней работе».

Помимо В. Б., Кейд также давал литий девяти другим пациентам с манией, шести с шизофренией и трем с депрессией, но эффект у пациентов с манией был самым заметным. Своими выводами Кейд поделился в Medical Journal of Australia годом позже, но дальнейшее изучение лития оставил другим австралийским ученым, которые провели пилотные испытания в 1950‑х. И хотя до 1970 г. литий не был одобрен Управлением по контролю лекарственных средств США, исследования, проведенные позже, показали, что он значительно снижал смертность и суицидальное поведение. Кроме того, выяснилось, что в 1970–1991 гг. исследование лития в США позволило сэкономить более 170 млрд долларов в виде прямых и непрямых затрат. Литий – далеко не идеальный препарат. У него много побочных эффектов, некоторые из них очень серьезны, – но он играет сегодня важную роль в лечении мании и некоторых других психических заболеваний.

Благодаря своему любопытству и удаче Кейд нашел первое эффективное лекарство от психических расстройств. Его открытие было знаковым еще и потому, что показало: литий более эффективен при мании, нежели при шизофрении, – и таким образом подтвердило теорию Эмиля Крепелина о том, что эти два расстройства следует рассматривать как отдельные заболевания. Это было рождение нового понимания психических заболеваний и начало «золотого века» психофармакологии, продолжавшегося десять лет, в течение которых были открыты еще три революционных метода лечения.

Веха № 3

Подавление психоза: хлорпромазин преображает пациентов и психиатрию

Если бы вам довелось прогуливаться по улицам Парижа в начале 1950‑х и случайно столкнуться с мужчиной средних лет по имени Джованни, то вы, скорее всего, точно знали бы, что делать: мгновенно перейти на другую сторону. Джованни был рабочим, который часто вел себя весьма настораживающе: произносил эмоциональные политические речи в кафе, начинал драки с незнакомцами и – по крайней мере однажды – гулял по улице с цветочным горшком на голове, вещая о любви к свободе.

Неудивительно, что в 1952 г. именно Джованни, на тот момент пациент психиатрического отделения военного госпиталя Валь‑де‑Грас в Париже, был выбран врачами для тестирования нового лекарства. Когда чуть позже в том же году были опубликованы результаты теста, психиатрическое сообщество отреагировало шоком и недоверием. Но всего за пару лет этот препарат под названием хлорпромазин был прописан десяткам миллионов пациентов по всему миру, буквально преобразив лечение психических заболеваний.

Как это часто бывает в медицине, путь к открытию хлорпромазина был витиеватым и загадочным. Изначально цели исследования были совсем иными. Впервые хлорпромазин был синтезирован в 1950 г. французским ученым, который пытался найти улучшенный аналог антигистаминных препаратов – не для лечения аллергии, а потому, что в то время эти препараты использовались хирургами при введении наркоза и помогали снизить дозы анестетиков. В 1951 г., после того как в результате первоначальных исследований было высказано предположение о том, что хлорпромазин может быть многообещающим кандидатом, французский анестезиолог Анри‑Мари Лабори прописал его своим пациентам в госпитале Валь‑де‑Грас. Лабори был впечатлен и заинтригован: препарат не только облегчил самочувствие пациентов после операций, но и помог им расслабиться и успокоиться перед вмешательством. В одной из своих ранних статей Лабори утверждал, что «этому препарату может быть найдено применение в психиатрии».

К январю 1952 г. Лабори убедил своих коллег в отделении нейропсихиатрии попробовать лекарство на пациентах, страдающих от душевных недугов. Согласившись, они обнаружили, что хлорпромазин вместе с двумя другими лекарствами быстро успокаивал пациента с манией. Лишь спустя некоторое время, в том же году, два других психиатра – Жан Делей и Пьер Деникер из больницы Святой Анны в Париже – попробовали прописывать хлорпромазин без каких‑либо других препаратов Джованни и 37 другим пациентам. Результаты оказались впечатляющими: всего за день поведение Джованни стало спокойным; через девять дней он шутил с медперсоналом и был способен поддерживать адекватный разговор; через три недели его уже можно было выписывать. Другие пациенты демонстрировали аналогичные улучшения.

Несмотря на изначальный шок, психиатрическое сообщество быстро приняло новый способ лечения. К концу 1952 г. хлорпромазин был выпущен в продажу во Франции, а в 1954 г. он появился в США. К 1955 г. исследования по всему миру подтвердили терапевтический эффект препарата. Почти во всех случаях психиатры были изумлены его воздействием на пациентов с шизофренией. За несколько дней неуправляемые пациенты – ведущие себя агрессивно, деструктивно и растерянно, – становились спокойными, их сознание прояснялось, они обретали способность ориентироваться и рационально рассуждать о своих прежних галлюцинациях и бреде. Практикующие врачи сообщали, что атмосфера в домах для душевнобольных изменилась за одну ночь, по мере того как пациентов освобождали не только от смирительных рубашек, но и из самих учреждений.

К 1965 г. более 50 млн. пациентов по всему миру получали хлорпромазин, и, к худу или к добру, началось движение деинституционализации психиатрии – перехода на амбулаторное лечение. Сократилось время пребывания в больницах. Так, психиатрическая лечебница в швейцарском Базеле сообщила о том, что с 1950 по 1960 г. средний период пребывания сократился со 150 до 95 дней. В США количество пациентов, направленных в психиатрические клиники, увеличилось в первой половине XX века с 150 тыс. до 500 тыс., а к 1975 г. сократилось до 200 тыс.

Хлорпромазин чаще всего назначался в 1960–1970‑е, а к 1990 г. в мире было внедрено более 40 других антипсихотических лекарств. Стремление к новым и более качественным антипсихотическим препаратам можно понять, если учесть побочные эффекты. В ходе одного исследования в начале 1960‑х выяснилось, что почти 40 % пациентов, принимавших хлорпромазин или другие антипсихотические вещества, страдали от экстрапирамидных побочных эффектов, включая тремор, спутанную речь и непроизвольные мышечные сокращения. В связи с этим исследователи в 1960‑х начали разработку антипсихотических препаратов второго поколения (атипичных антипсихотиков), что в итоге привело к внедрению в США в 1990 г. клозапина. Это и другие лекарства второго поколения имеют собственные побочные эффекты, но реже вызывают экстрапирамидные симптомы. Атипичные антипсихотики также лучше справляются с лечением негативных симптомов шизофрении (социального отчуждения, апатии и вялости), хотя ни одному из них не удалось превзойти хлорпромазин в лечении продуктивных симптомов, таких как галлюцинации, бред и бессвязная речь.

Сейчас антипсихотических препаратов много, но уже очевидно, что они эффективны не для всех пациентов и не всегда направлены на все симптомы шизофрении. Однако в то время, всего через несколько лет после открытия препаратов лития, появление хлорпромазина стало переломным моментом. Будучи первым эффективным лекарством от психоза, он полностью изменил жизни миллионов пациентов и развеял предрассудки, связанные с психическими заболеваниями. А к середине 1950‑х существовали лекарства уже от двух основных типов психических заболеваний: биполярного аффективного расстройства и шизофрении. Вскоре пришел черед депрессии и тревожности.

Веха № 4

Возвращение смеха: открытие антидепрессантов

Большинство из нас имеют представление о депрессии – болезненной грусти или «тоске», которая периодически преследует нас, отбирая несколько часов или дней жизни.

Большинство из нас ошибаются в своих представлениях.

Настоящая клиническая депрессия – одно из четырех самых серьезных психических расстройств, которое, похоже, станет первым по количеству лет «бремени» к 2030 г. Она, по сути, подавляет человеческую способность жить . Когда сильная депрессия охватывает вас, она не отпускает, лишая энергии, интереса почти ко всем занятиям, сна и аппетита, окутывая мысли туманом, заставляя ощущать чувство вины и собственной никчемности, наполняя навязчивыми мыслями о смерти и суициде. И, плюс ко всему, вплоть до 1950‑х людям, страдавшим от депрессии, приходилось бороться еще с одним бременем – распространенным мнением о том, что страдающий от этой болезни сам в ней виноват, что это личностный недостаток, который можно облегчить с помощью психоанализа, но уж точно не лекарствами. Однако в 1950‑е открытие двух препаратов в корне изменило эту точку зрения. Лекарства эти назывались «антидепрессантами». Правда, изначально их разрабатывали для лечения от туберкулеза и психоза.

История антидепрессантов началась с неудачи. В начале 1950‑х Зельман Ваксман открыл стрептомицин – первый антибиотик, успешно примененный для лечения туберкулеза (см. главу 7). Но некоторым пациентам новое лекарство не помогло. В 1952 г., пытаясь найти другие лекарства от туберкулеза, исследователи обнаружили вещество, которое стало новым многообещающим кандидатом, – препарат под названием ипрониазид. На самом деле он был более чем многообещающим, как было показано чуть позже в том же году в отчетах больницы Си‑Вью в нью‑йоркском Стейтен‑Айленде. Врачи давали препарат группе пациентов, которые умирали от туберкулеза, несмотря на лечение стрептомицином. Ко всеобщему шоку, новое лекарство не просто улучшило ситуацию с легочной инфекцией. Как говорилось в журнальных и новостных статьях, привлекших внимание всего мира, ранее обреченные на смерть пациенты словно «получили новый заряд энергии» благодаря ипрониазиду. На одной знаменитой фотографии даже был запечатлен «танец в коридорах». Но хотя многих психиатров впечатлил эффект препарата (они даже рассматривали возможность его назначения своим страдавшим от депрессии пациентам), интерес к нему вскоре пропал из‑за его побочных эффектов.

Отчеты о способности ипрониазида и другого лекарства от туберкулеза (изониазида) избавлять от депрессии заинтриговали американского психиатра Макса Лурье в достаточной степени, чтобы ввести термин «антидепрессант» в 1952 г. Но только через несколько лет другие исследователи начали изучать ипрониазид более пристально. Переломный момент настал в апреле 1957 г., когда психиатр Натан Клайн сообщил на встрече Американской психиатрической ассоциации, что он назначал ипрониазид небольшой группе своих пациентов, страдавших от депрессии. Результаты впечатляли: у 70 % наблюдалось значительное улучшение настроения и ослабление симптомов. Когда в том же году на одном из симпозиумов были представлены другие вдохновляющие результаты, поднялась бурная волна энтузиазма. К 1958 г. – при том что лекарство все еще позиционировалось на рынке исключительно как препарат от туберкулеза – ипрониазид был прописан более 400 тыс. людей, страдавшим от депрессии.

Исследователи вскоре разработали другие похожие лекарства (известные как ИМАО – ингибиторы моноаминоксидазы), но у каждого наблюдались те же побочные эффекты. Однако вскоре, благодаря влиянию хлорпромазина, был обнаружен совершенно новый вид антидепрессантов.

В 1954 г. швейцарский психиатр Рональд Кун, столкнувшийся с жесткими ограничениями бюджета в своей больнице, поинтересовался у компании Geigy Pharmaceuticals в Базеле, есть ли у них какие‑нибудь лекарства, которые он мог опробовать на своих страдающих от шизофрении пациентах. Geigy отправила Куну экспериментальное вещество, похожее на хлорпромазин. Это лекарство, названное G22355, не только не помогло его пациентам, но и сделало некоторых из них еще более беспокойными и рассеянными. Исследование было прервано, однако позже обнаружилась любопытная деталь: состояние троих пациентов с «депрессивным психозом» после приема лекарства действительно улучшилось. Предположив, что G22355 может обладать эффектом антидепрессанта, Кун дал лекарство 40 пациентам, страдающим от депрессии. В течение трех недель большинство их симптомов исчезло.

Как рассказывал позже Кун, эффект нового лекарства был поразительным: «Пациенты добровольно вставали по утрам, говорили громче, свободнее, выражения их лиц стали живее… Они снова стали искать контакта с другими, постепенно становились счастливее и заново учились смеяться».

Назвали лекарство имипрамин, и оно стало первым в новом классе антидепрессантов, известных как трициклические (ТЦА). После выхода на рынок имипрамина в 1960‑х было разработано много других трициклических антидепрессантов. Заслужившие множество похвал за свою относительную безопасность, ТЦА вскоре стали применяться широко, а популярность ИМАО пошла на спад. И тем не менее они вызывали беспокойство, связанное с вопросами безопасности, включая возможность смерти пациента при передозировке и длинный перечень побочных эффектов.

Финальная стадия открытия антидепрессантов началась в 1960‑е, с появлением еще одного класса лекарств под названием СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. В силу своего более узконаправленного эффекта – воздействия на конкретные нейроны, выделяющие и захватывающие нейромедиатор серотонин, – СИОЗС казались более безопасными; вдобавок у них меньше побочных эффектов, чем у ИМАО и ТЦА. Но в научной публикации конкретный СИОЗС был упомянут лишь в 1974 г. Препарат, разработанный Рэем Фуллером, Дэвидом Вонгом и их коллегами в Eli Lilly, получил название флуоксетин; в 1987 г. он стал первым СИОЗС, официально одобренным в США, под названием, которое известно и сегодня, – «Прозак». Выпуск «Прозака», который был так же эффективен, как ТЦА, но безопаснее и без серьезных побочных эффектов, стал поворотным моментом в открытии антидепрессантов. К 1990 г. он стал наиболее часто прописываемым психиатрическим препаратом в Северной Америке; а к 1994 г. его продажи были выше, чем продажи любого другого лекарства в мире, кроме «Ранитидина». С тех пор появилось много других СИОЗС и подобных им лекарств, которые доказали свою эффективность в лечении депрессии.

Открытие ипрониазида и имипрамина в 1950‑е стало важнейшим этапом по ряду причин. Они не только стали первыми эффективными лекарствами от депрессии, но и открыли миру новое биологическое понимание эмоциональных расстройств и подтолкнули исследователей к тому, чтобы изучить на микроскопическом уровне, где работают эти лекарства, и позже разработать новые теории, объясняющие, как недостаток или избыток нейромедиаторов в мозге может влиять на депрессию. В то же время новые лекарства помогли нам лучше понять, что такое депрессия и как ее лечить. Вплоть до конца 1950‑х большинство психиатров верили в учение Фрейда, утверждавшего, что депрессия – не столько «биологическое» расстройство, сколько психологическое проявление внутренних личностных конфликтов и подсознательных блоков, разобраться с которыми может только психотерапия. Многие явно сопротивлялись идее медикаментозного лечения, считая, что оно способно только замаскировать существующую проблему. Открытие антидепрессантов заставило психиатров взглянуть на депрессию как на биологическое расстройство, которое поддается лечению с помощью препаратов, выравнивающих внутренний химический дисбаланс.

Сегодня, несмотря на многочисленные достижения нейробиологии, мы пока не полностью понимаем суть депрессии и антидепрессантов. Мы все еще до конца не знаем, как именно они работают или почему они неэффективны для 25 % пациентов. Более того, исследования показали, что для некоторых пациентов психотерапия может быть так же эффективна, как и лекарства. Соответственно, границы между психологией и биологией не очень четко выражены. Большинство врачей считают, что лучший подход к лечению депрессии – сочетание лекарств и психотерапии.

Помимо влияния на пациентов и психиатрию, открытие антидепрессантов в 1950‑е оказало огромный эффект на общество. Тот факт, что эти лекарства способны существенно смягчать симптомы депрессии – и при этом практически не влияют на людей в нормальном состоянии, – помог обществу осознать, что клиническая депрессия является болезнью, а не проявлением моральной неустойчивости или слабости пациента. Это помогло снять с депрессии позорное клеймо, поместив ее в один ряд с другими «медицинскими» заболеваниями – и отдельно от «грусти», которую все мы время от времени испытываем.

Веха № 5

Больше чем «мамин помощник»: более безопасный и эффективный способ лечения тревожности

Тревожность, безусловно, наименее серьезное из четырех рассматриваемых нами психических расстройств. Она проходит, когда завершается «критическая» ситуация, ее симптомы просты в сравнении с биполярным аффективным расстройством или шизофренией, и для нее всегда было множество лекарств, от барбитуратов до нестареющих домашних средств вроде алкоголя. Одним словом, тревожные расстройства на самом деле не так серьезны, как другие основные формы психических заболеваний, так ведь?

Нет, не так. Они серьезны. Во‑первых, тревожные расстройства уже стали самыми распространенными психическими заболеваниями: им подвержены почти 20 % взрослых американцев (по сравнению с 2,5 % больных биполярными аффективными расстройствами, 1 % больных шизофренией и 7 % – депрессией). Во‑вторых, они точно так же могут ограничивать способности человека, как и любое психическое расстройство. Отмечаются как умственные (иррациональный парализующий страх), так и поведенческие (избегание и, напротив, необъяснимое влечение) и физические симптомы (сильное сердцебиение, дрожь, сухость во рту, тошнота и головокружение). В‑третьих, тревожные расстройства так же загадочны, как и любые другие психические заболевания: от постоянства и резистентности к лечению до того факта, что они могут возникнуть при почти любом другом психическом расстройстве, включая – как ни парадоксально – депрессию. И, наконец, вплоть до 1950‑х практически все лекарства от тревожности могли вызывать три серьезных побочных эффекта: зависимость, привыкание и/или смерть.

Процесс открытия лекарств от тревожности начался в конце 1940‑х, когда микробиолог Фрэнк Бергер искал способ хранения пенициллина. Ученый в тот период работал в Англии, и его впечатлила очистка пенициллина, незадолго до этого проведенная Флори и Чейном (см. главу 7). Однако когда он начал изучать потенциальный консервант под названием мефенезин, произошло нечто любопытное. Проводя тесты на лабораторных животных, он обнаружил, что препарат производит успокаивающий эффект. Бергер был заинтригован, но эффект лекарства пропадал слишком быстро. Так что после переезда в США он и его сотрудники приступили к манипуляциям с препаратом, надеясь этот эффект продлить. В 1950 г., синтезировав сотни компонентов, они создали новое лекарство, которое не только дольше сохраняло эффект, но было по своему воздействию сильнее в 8 раз. Назвали они его мепробамат, и Бергер был весьма оптимистично настроен по поводу его терапевтического потенциала. Оно не только излечивало тревожность, но и расслабляло мышцы, вызывало мягкую эйфорию и обеспечивало «душевное спокойствие».

К сожалению, руководителей Бергера в лабораториях Уолласа открытие не столь впечатлило. В этот период для лекарств от тревожности не было сформировавшегося рынка, и в результате опроса врачей выяснилось, что они не заинтересованы в назначении таких препаратов. Однако вскоре ситуация изменилась – после того, как Бергер взял на себя роль маркетолога и подготовил простой фильм. Там были показаны макаки резус в трех состояниях: 1) в своем естественном враждебном состоянии; 2) в подавленном состоянии после приема барбитуратов; 3) спокойные и бодрые на фоне мепробамата. Идея была ясна, и Бергер вскоре получил необходимую поддержку. В 1954 г. мепробамат был выпущен на рынок под названием «Милтаун» (от имени маленькой деревушки в Нью‑Джерси, где находилось производство), и, как только информация о его эффекте распространилась, он быстро изменил мир.

И мир был более чем готов. Барбитураты широко использовались в начале 1950‑х, но всем было хорошо известно о связанном с ними риске зависимости и смертельного исхода при передозировке. А социальные изменения тех лет подготовили общество к принятию идеи лекарства от тревожности: от растущего доверия к фарминдустрии, благодаря недавнему открытию пенициллина и хлорпромазина, до распространенного страха ядерной войны и рабочего стресса, обусловленного экономической экспансией после Второй мировой войны. И хотя многие утверждали, что мепробамат продвигался на рынок с целью способствовать эффективной эксплуатации уставших домохозяек – в связи с чем возникло циничное прозвище «мамин маленький помощник», – он широко использовался разными людьми по всему миру, включая бизнесменов, врачей и знаменитостей. К 1957 г. в США по рецептам было реализовано более 35 млн единиц препарата, и он вошел в десятку самых продаваемых лекарств года.

Врачи изначально настаивали на полной безопасности мепробамата, но вскоре начали появляться отчеты о том, что он может вызывать привыкание и – хотя он и был не так опасен, как барбитураты, – способен привести к смерти в случае передозировки. Вскоре фармацевтические компании занялись поиском более безопасных лекарств, и это заняло немного времени. В 1957 г. химик фармкомпании Roche Лео Стернбах прибирался в своей лаборатории, когда его ассистент наткнулся на старый препарат, который так и не был толком протестирован. Стернбах решил, что, возможно, стоит взглянуть на него еще раз. И снова счастливая случайность: лекарство не только имело гораздо меньше побочных эффектов, чем мепробамат, но было сильнее по лечебному воздействию. Назвали препарат хлордиазепоксидом, и он стал первым в новом классе лекарств от тревожности, известных как бензодиазепины. Вскоре он был выпущен на рынок под названием «Либриум», а в 1963 г. вслед за ним появился диазепам («Валиум») и многие другие. К 1970‑м бензодиазепины практически заменили мепробамат и начали играть все более важную роль в лечении тревожных расстройств.

Сегодня, кроме бензодиазепинов, есть много других лекарств, способных лечить тревожные расстройства, включая антидепрессанты (ИМАО, ТЦА и СИОЗС). И хотя у современных бензодиазепинов есть ограничения – включая риск возникновения зависимости при длительном применении, – они считаются намного более безопасными, чем лекарства, которые использовались до 1950 г., до того, как Фрэнк Бергер занялся поисками способа хранения пенициллина.

Многие критиковали широкое распространение лекарств от тревожности. Но глупо отказываться от преимуществ, которые благодаря этим препаратам получили миллионы людей, чья жизнь без них была бы парализована серьезными тревожными расстройствами. Более того, как и в случае с лекарствами от психических заболеваний, появление этих препаратов дало новые возможности для исследования нормального функционирования мозга и клеточных и молекулярных изменений, которые скрываются за различными тревожными состояниями. Это, в свою очередь, помогло нам лучше понять биологические основы сознания и снять печать позора с психических заболеваний.

Как четыре новых лекарства способствовали одному мощному прорыву

Переломное открытие лекарств от безумия, грусти и страха в 1950‑е стало одновременно золотым веком психофармакологии и пробуждением человечества. Прежде всего новые препараты спасли множество пациентов от невообразимых страданий и утрат. Ко всеобщему удивлению, они помогли пациентам восстановить способность думать и действовать рационально, смеяться и разговаривать, освободиться от иррациональных парализующих страхов. Больные возобновляли взаимоотношения и могли вести продуктивный образ жизни, а иногда – отказывались от самоубийства. Сегодня, по оценкам Национального союза по вопросам психических заболеваний, сочетание лекарств и психосоциальной терапии может значительно улучшить качество жизни и смягчить симптомы у 70–90 % пациентов с серьезными психическими заболеваниями. Учитывая, что лекарства от таких болезней спасли миллионы жизней, неудивительно, что многие историки ставят их открытие в один ряд с антибиотиками, вакцинами и другими входящими в «золотую десятку» прорывами в медицине.

Но не менее важно, что эти лекарства помогли победить предрассудки и мифы, с которыми долго не расставались пациенты, их родственники, врачи и общество. До 1950‑х психическое заболевание часто рассматривалось как результат внутреннего психологического конфликта, существующего отдельно от непонятной физиологии головного мозга и предположительно связанного с личными слабостями человека. Когда выяснилось, что конкретные лекарства смягчали конкретные симптомы, стало понятно: виновник заболеваний – биохимический дисбаланс, «травма» мозга, а не лень пациентов.

Но, несмотря на все достоинства лекарств от психических заболеваний, большинство связанных с ними загадок сохранилось по сей день. Что становится причиной психических заболеваний, почему одни и те же симптомы появляются при разных состояниях, почему некоторые лекарства эффективны при многих болезнях, а иногда неэффективны вовсе? Более того, фармацевты продолжают бесконечный поиск более качественных лекарств и новых объяснений. Но основополагающая истина, похоже, вряд ли изменится: одних лекарств никогда не будет достаточно…

Успех, сменившийся провалом: главный урок о лечении психических заболеваний

 

Наблюдается значительное улучшение… Он выглядит сейчас вполне нормальным. Скромный, приятный, энергичный парень.

 

Джон Кейд, после первого применения лития в лечении В. Б., пациента с манией

Вы помните этот комментарий из удивительной истории о В. Б., который после приема лития в 1948 г. стал первым человеком, успешно прошедшим медикаментозную терапию психического заболевания? К сожалению, это обман – если учесть дальнейшую жизнь В. Б. Он действительно как по волшебству пошел на поправку после лечения литием, и хорошее самочувствие сохранялось полгода. Но вскоре начались проблемы, когда, в соответствии с врачебными записями, В. Б. «прекратил прием лития». Спустя несколько дней его зять написал, что В. Б. вернулся к прежнему поведению, стал легковозбудимым и начинал бурные споры по малейшим поводам. В следующие два года В. Б. то и дело прекращал и возобновлял лечение, и его поведение менялось от «раздражительного, беспокойного и бессонного» до «нормального», потом «шумного, грязного, вредного и деструктивного как никогда». Наконец, через два года лечения В. Б. пережил серию судорожных приступов и впал в кому. Проведя несколько дней в мучениях, он умер. В качестве причины смерти было указано сочетание интоксикации литием, мании, усталости и истощения.

История В. Б. показывает, почему переломное открытие лекарств от психических заболеваний было одновременно и неоценимым, и несовершенным. Ухудшение состояния было связано не только с тем, что он прекратил лечение, но и с побочными эффектами, дозировкой и даже смягчившимися маниакальными симптомами. Все эти проблемы, в той или иной форме, – обычное явление при многих психических расстройствах и основная причина неэффективности лечения. Как выяснилось в ходе движения в поддержку амбулаторного лечения в 1960‑е и 1970‑е, лекарства способны обеспечивать поразительные улучшения мозговой деятельности, но при этом, как ни прискорбно, беспомощны в ситуациях, когда пациент имеет дело с повседневными трудностями, такими как соблюдение режима, поиск места для проживания или устройство на работу.

Эта ситуация сохранилась и по сей день – к несчастью как для пациентов, так и для невинных людей, оказывающихся поблизости. Ухудшение состояния Тарлоффа, страдавшего от шизофрении, привело к убийству психолога Кэтрин Фоги в 2008 г. Оказалось, что трагедии предшествовали годы прекращающейся и возобновляемой терапии с использованием нормотимиков и антипсихотических лекарств, включая лития карбонат, галоперидол, оланзапин и кветиапин. Тарлоффа то помещали, то выписывали из учреждений для психически больных. Его брат жаловался репортерам: «Мой отец, я и наша мама делали все, что было в наших силах, чтобы он остался в учреждении, куда его направляли, но они его все время выписывали. Мы просили оставить его там. Но тщетно…»

 

* * *

 

В 2008 г. ВОЗ выпустила отчет, в котором отмечалось, что из «сотен миллионов людей» по всему миру, страдающих от психических заболеваний, «незначительное меньшинство получает даже базовое необходимое лечение». Сообщалось, что этот разрыв лучше всего нейтрализовала бы интеграция психиатрической медицинской помощи в комплекс первичных медицинских услуг, включающий не только лекарства, но и сотрудничество с различными социальными группами. Именно последние – учителя, полиция, родственники и др. – способны «помочь предотвратить обострения у людей, выписанных из больниц».

Лечение психических заболеваний далеко продвинулось с тех времен, когда Гиппократ прописывал своим пациентам слабительные и рвотные; когда директора психиатрических лечебниц пытались «подчинить себе» безумие с помощью цепей и побоев; когда врачи заражали пациентов, вызывая у них малярию и судорожные приступы. Переломные открытия первых лекарств от психических заболеваний не только изменили мир, но и воскресили несколько вечных истин. Как напоминают нам истории Дэвида Тарлоффа и В. Б., страховочная сетка, способная поймать и поддерживать пациентов, должна держаться на нескольких опорах: лекарствах, врачах (терапевтах и специалистах по психическим заболеваниям), обществе и семье. Отсутствие или некорректная работа хотя бы одного из этих компонентов может привести к долгому и болезненному падению.

Поиск

ФИЗИКА

ХИМИЯ

Поделиться

Яндекс.Метрика

Рейтинг@Mail.ru